介護予防訪問介護相当サービスによる買物支援提供申請書

年　　月　　日

　(宛先)志摩市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　）

志摩市が実施する志摩市介護予防・日常生活支援総合事業の介護予防・生活支援サービスの
うち買物支援サービスについて下記内容により基準緩和型サービス従事者によるサービス提供が困難な利用者について介護予防訪問介護相当サービスにより買物支援を実施してよいか

利用者情報	ふりがな	　	生年
月日	年　　月　　日	
	氏　　名	　			
	住　　所	　	
	被保険者
番　　号	　	電話
番号		
要支援等
認定状況	①要支援１　　　　②要支援２　　　　③総合事業対象者

有効期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日　まで	
希望理由		
添付書類