様式第1の2号（第4条関係）
受付番号		

志摩市介護予防・日常生活支援総合事業基準緩和型サービス実施申請書

　　年　　　月　　　日
(宛先)志摩市長　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　介護予防・日常生活支援総合事業基準緩和型サービスを実施するにあたり、志摩市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱第4条第2項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請（開設）者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の
所在地	（〒　　　－　　　　　）
	
	申請者連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名･
氏名・生年月日	職　名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　　）
	
指定を受けようとする事業所・施設	フリガナ		
	名称		
	所在地	（〒　　　－　　　　　）
	
	事業所連絡先	電話番号		FAX番号		
	同一所在地において行う
事業の種類	指定申請をする事業等
の事業開始予定年月日	既に指定等を受けている
事業等の指定年月日	様式	
	介護予防訪問介護相当サービス				
	訪問型サービスＡ				
	介護予防通所介護相当サービス				
	通所型サービスＡ				
既に指定（許可）を受けている介護保険事業所番号		
申請書の作成担当者
氏名・電話番号・FAX番号		
備考　１　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「株式会社」等の別を記入してください。
２　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
（規格A4版）