介護予防生活支援サービス事業　訪問型サービスＡ（シルバー人材センター提供）利用申込書

年　　月　　日　
　(宛先)志摩市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、申請します。
利用者情　報	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名	　			
			要介護度		
	住　　所	　	電話番号		
利用希望サービス	１．生活支援サービス　　　　回
（①希望曜日　　　　　希望時間帯　　　：　　　～　　：　　）
（②希望曜日　　　　　希望時間帯　　　：　　　～　　：　　）
（③希望曜日　　　　　希望時間帯　　　：　　　～　　：　　）	
	２．買物支援サービス　　　　回（　毎週　・　隔週　・　指定日　）
（希望曜日等　　　　　　　　希望時間帯　　　：　　　～　　：　　）	
緊　急　連　絡　先	氏　名	　	続柄	　	
	住所地		電話
番号		
主治医	医療機関
の 名 称		
	主 治 医		電話
番号		
	所 在 地		
備考	

	

地域包括支援センター記入欄		シルバー人材センター記入欄	
担当ケアマネ	名　前
(所属)
連絡先		担当者	サービス
提供責任者		
				訪問員		
提供開始日			
				市受付		ｼﾙﾊﾞｰ人材ｾﾝﾀｰ受諾印		
提供サービス