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介護予防・生活支援サービス事業　訪問型サービスＣ（短期集中型）利用申込書

年　　月　　日

　(宛先)志摩市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　志摩市が実施する訪問型サービスＣ（短期集中型）の利用について、次のとおり申込みます。
また当利用申込みの審査やサービス提供事業所の調整及びサービス計画作成等適切なサービス提供のため必要がある時は、当利用申込書、ケアプラン、アセスメントシート及び利用者の身体状況が分かる資料等の必要な事項について、訪問事業所に情報提供することに同意します。

利用者情報	ふりがな	　	性別		
	氏　　名	　	生年
月日	年　　月　　日	
	住　　所	　	電話
番号		
利用希望曜日
と時間帯	第1希望	　　　　　曜日　　　午前　・　午後	
	第2希望	　　　　　曜日　　　午前　・　午後	
要支援等
認定状況	①要支援１　　　　②要支援２　　　　③総合事業対象者

有効期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日　まで	
備　　考	

	
裏面　ケアプラン作成者記入欄あり
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※ケアプラン作成者記入欄
利用者情報	基本チェック
リスト該当項目	・運動　　　・口腔　　　　　　・栄養　　　　・生活20項目
・うつ　　　・閉じこもり　　　・認知	
	機能低下の
主な要因	

	
	サービス利用で
見込める効果	

	
	その他特記事項	

	
添付書類確認	□　介護保険被保険者証（写し）
□　ケアプラン原案　（任意提出）
□　プログラム参加に係るチェックシート
	
ケアプラン担当者	氏　名

所　属　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
＊ケアプランの提出がない場合は利用者情報を詳細に記載してください。
市受付