様式第1号(第6条関係)

志摩市小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付申請書

　　年　　月　　日

(宛先)志摩市長
申請者　　　住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　）

　志摩市小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり交付申請します。なお、市長が、補助金の交付に関し必要な事項について、必要に応じて、株式会社日本政策金融公庫に対し、報告を求め、又は調査することに同意します。
１.資金の種類
※該当する資金を○で囲む。	(1)小規模事業者経営改善資金（マル経融資）
(2)生活衛生改善貸付
　上記資金の取引番号（　　　　　　　　　　　　　）	
２.借入金額	　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
３.融資実行日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
４.利子補給対象期間	　　　年　　　月～　　　　　年　　　月
（融資期間　　　年　　月～　　　年　　月　　計　　月）	
５.上記期間内の支払利子額	　　　　　　　　　　　　　　円（利率　　　％）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
６.利子補給補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　	
７.市内の主たる事業所	住所
名称	
注）６の利子補給補助金申請額は、補助の対象となる期間に償還した融資に係る利子の利率を１パーセントとして計算した額（千円未満切捨て）を記載すること。
添付書類　・借入金の償還表の写し
　　　　　・株式会社日本政策金融公庫が発行した利子支払証明書
・個人にあっては、住所を有する市区町村の税に滞納がないことの証明書
　　　　　　法人にあっては、本市の市税に滞納がないことの証明書