様式第22号(第11条関係)
世帯状況・収入申告書
（宛先）志摩市福祉事務所長　

　申告年月日　　　　　年　　月　　日
　申告者(保護者)住所
　　　　(保護者)氏名

　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について
　	氏名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者	　	　	　	□課税　　　□非課税	
世帯主	　	　	　	□課税　　　□非課税	
世帯員	　	　	　	□課税　　　□非課税	
	　	　	　	□課税　　　□非課税	

2　申請者の収入の状況について
　(以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付を申請する場合のみ記入してください。)

　(1)　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	　	
　(2)　収入等の状況
　　収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
その他
収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　　　　　)	円	
　　必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円	
	　	円	
社会保険料	　	円	
	　	円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
(記入上の注意)
　1　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付してください。
　2　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　3　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。

様式第10号(第5条関係)

年　　月　　日

　(宛先)志摩市長

同意書

　私は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の支給認定申請に当たり、私及び世帯を同一にする世帯員の所得及び課税の状況を市が調査することについて同意します。

記

1　利用目的
　　　法第6条に定める自立支援給付に係る決定

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注)　氏名欄には、申請者及び世帯の生計中心者の署名押印をお願いします。