様式第1号(第7条関係)
　　年　　月　　日
　(宛先)志摩市長　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

志摩市耕作放棄地再生支援対策事業補助金交付申請書

志摩市耕作放棄地再生支援対策事業補助金の交付を受けたいので、志摩市耕作放棄地再生支援対策事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、志摩市耕作放棄地再生支援対策事業補助金交付要綱第2条に規定する交付要件を確認するために市が住民基本台帳、固定資産課税台帳、市税等について照合を行うことに同意します。
　また、暴力団員等でないこと及び暴力団員等と密接な関係を有しないことを誓約します。
実施場所	志摩市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地内	
事業の目的		
補助金交付
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入費用
(補助対象経費)
※消費税及び
地方消費税を除く	補助対象の金額(円)	左の金額の内訳(円)	
	円	市補助金	円	
		自己資金	円	
		その他資金	円	
事業の内容
(購入するもの)
(主な農作物)		
添付資料	（１）作業工程表（様式第1号別紙）
（２）位置図
（３）現況写真
（４）補助対象経費に係る見積書の写し
（５）申請者が団体である場合は、定款又は団体設置規則の写し(当該団体が法人又は当該団体の構成員に法人が含まれるときは、履歴事項全部証明書)
（６）その他市長が必要と認める書類
	
備考		
※ 補助金の額は、購入額のうち対象経費（税抜）に2分の1を乗じた額とし、100円未満の端数を切り捨てた額とする。ただし、150,000円を上限とする。

　

（別紙）	
作業工程表（実施場所：　　　　　　　　　　　）	
	
　　　　　　　　月

作業種別	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	備考	

												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

※作業量が多岐にわたりすべてを記載できない場合は、任意の様式で追記してください。