様式第1号(第5条関係)

獣害対策事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日
　(宛先)志摩市長　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

獣害対策事業補助金の交付を受けたいので、志摩市獣害対策事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、志摩市獣害対策事業補助金交付要綱第3条に規定する交付要件を確認するために市が住民基本台帳、固定資産課税台帳、市税等について照合を行うことに同意します。
　また、世帯員(団体の場合は構成員)に暴力団による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員が含まれていないことを誓約します。
設置場所
(町字名地番)	志摩市　　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地内	
農地種別	　　田　・　畑　・　果樹園　・その他農地(　　　　　　　　　　　　　)

(該当する農地に○印、その他農地の場合はわかるように記載する)	
補助金交付
申請額	　　　　　　円	
資材購入費用
(補助対象経費)	購入資材の金額(円)	左の金額の内訳(円)	
	円	市補助金	円	
		自己資金	円	
		その他資金	円	
獣害対策の内容
(対象鳥獣)
(主な資材、数量)		
添付資料	(1)事業実施の位置図(縮尺1/5,000以上の位置図)
(2)各購入資材の金額がわかる書類｛見積書、領収書、請求書｝
※申請者の名称等が記載されたのもの
(3)申請者の現住所がわかる書類｛住民票、運転免許証の写し等｝
(4)市税に滞納がないことの証明
(5)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　※防護柵設置承諾書、農地の写真等、必要と認める書類	
備考		
※ 補助金の対象となる経費は、防護柵又は追払い機器の購入に係る経費とし、設置に係る費用等は含まないものとする。
※ 補助金の額は、防護柵又は追払い機器購入額の2分の1を乗じた額とし、100円未満の端数を切り捨てた額とする。ただし、150,000円を上限とする。
※ 申請者が農地を借用し耕作している場合は、(別紙)防護柵等設置承諾書を添付する。

　

 (別紙)

防護柵等設置承諾書

(宛先)志摩市長

設置者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私が所有する土地のうち上記の者が耕作を行う土地において、志摩市獣害対策事業での防護柵・追払い機器の設置を承諾します。

　　年　　月　　日

承諾者(土地所有者)
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印