様式第1号(第6条関係)
　　年　　月　　日
　(宛先)志摩市長　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

志摩市農業生産者育成事業補助金交付申請書

志摩市農業生産者育成事業補助金の交付を受けたいので、志摩市農業生産者育成事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、志摩市農業生産者育成事業補助金交付要綱第2条に規定する交付要件を確認するために市が住民基本台帳、固定資産課税台帳、市税等について照合を行うことに同意します。
　また、暴力団員等でないこと及び暴力団員等と密接な関係を有しないことを誓約します。
実施場所	志摩市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番地内	
事業の目的		
補助金交付
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入費用
(補助対象経費)
※消費税及び
地方消費税を除く	補助対象の金額(円)	左の金額の内訳(円)	
	円	市補助金	円	
		自己資金	円	
		その他資金	円	
事業の内容
(購入するもの)
(主な農作物)		
購入時期		
添付資料	【農業用ビニールハウスの設置等】
(1)事業実施の位置図(縮尺1/5,000以上の位置図) 
(2)各購入物の金額が分かる書類（見積書）
※申請者の名称等が記載されたのもの
(3)設置するビニールハウスの構造図
(4)その他（ビニールハウス等設置承諾書、必要と認める書類）

【農機具の購入】
(1)各購入物の金額が分かる書類（見積書）
※申請者の名称等が記載されたのもの
(2)購入予定の農機具のカタログ
(3)製造年の確認ができる書類（中古品の場合のみ）
(4)その他（必要と認める書類）
	
備考		
※ 補助金の額は、購入額のうち対象経費（税抜）に2分の1を乗じた額とし、100円未満の端数を切り捨てた額とする。ただし、150,000円（新設、新品）又は100,000円（修繕、中古品）を上限とする。
※ ビニールハウス設置の場合、申請者が農地を借用し耕作している場合は、(別紙)ビニールハウス設置承諾書を添付する。

　

 (別紙)

ビニールハウス設置承諾書

(宛先)志摩市長

設置者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私が所有する土地のうち上記の者が耕作を行う土地において、志摩市農業生産者育成事業でのビニールハウスの設置を承諾します。

　　年　　月　　日

承諾者(土地所有者)
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※自署又は記名押印