様式第1号(第5条関係)

志摩市マガキ稚貝等購入補助金交付申請書兼実績報告書(二倍体のみ購入用)
年　　月　　日　
　（宛先）志摩市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　マガキ稚貝等購入補助金を受けたいので、志摩市マガキ稚貝等購入補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。
また、志摩市マガキ稚貝等購入補助金交付要綱第2条に定める交付要件のいずれにも該当し、必要に応じて市が照会を行うことに同意します。

1．所属する漁協・漁業権　　鳥羽磯部　・　三重外湾　　支所名又は地区名　　　　　　　　

※カキ類禁止の条件のついた区画漁業権を除く

第1種区画漁業権（貝類養殖業）　漁業権番号  　　　　 　   　
　　　　　　　　　　　　　　　　
2．補助金額　　　　　　　　　　　
【二倍体マガキのホタテガイ殻付着種苗】　　　　　　　　※消費税・送料・梱包費等は対象外
品目	A	B	C	D	
	数量	単価	A × B	C ÷2	
			購入費	補助金額	
　	連	円／連　	円　	円	
　	連　　	円／連　	円	円	
　	連　　	円／連　	円	円	
合計（最大100連まで）	連 			円	

【二倍体マガキ養殖用コレクターに用いるホタテガイ殻】　※消費税・送料・梱包費等は対象外
品目	ホタテガイ総数	A	B	C	D	
		数量	単価	A × B	C ÷2	
				購入費	補助金額	
ホタテガイ殻
（コレクター）	枚	連　	　円／連	円　	円	
ホタテガイ殻（バラ）　	枚	袋　	　円／袋	円　	円	
合計（最大7,200枚まで）	枚				円	

太枠内の金額の合計を、1,000円未満を切り捨てて記入してください。
交付申請額　　　　　　,０００　円　
　　　　　　　　　 (上限　１００，０００円)
３．添付書類：　購入した数量及び単価、金額が証明できる領収書等
　 （実績報告）