様式第11号（第12条関係）

藻場造成支援助成金交付請求書

　　年　　月　　日　

　（宛先）志摩市長
　　申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
 (自署しない場合は、押印してください)

藻場造成支援助成金として、志摩市藻場造成支援助成金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

助成金額　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	銀　行　等　名	支　　店　　名	
			
口座種類	　１．普　通　　　２．当　座　　　３．その他（　　　　　）	
口座番号								
口座名義人	フリガナ