様式第5号(第8条関係)

志摩市スマート水産業推進支援補助金実績報告書

年　　月　　日

(宛先)志摩市長
申請者　代表者住所　　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け志摩市指令水産第　　号により補助金の交付決定を受けた件について、志摩市スマート水産業推進支援補助金交付要綱第8条の規定により、次のとおりその実績を報告します。

1.	設置場所　　　　　　　湾　（地図、写真添付）

2.	補助金額（消費税抜き）
費用の種類	単価（円）	数量	金額（円）	備考	
購入費					
リース料					
設置費					
通信費		か月		 月～　 月	

合計額			
補助金額（合計額の2分の1）	,000 	上限100,000円	
※1,000円未満切り捨て

3.	添付書類　・領収書、契約書など支払先と金額がわかるもの
　　　　　・設置場所の地図
　　　　　・設置した機器の写真