様式第1号(第5条関係)

志摩市スマート水産業推進支援補助金交付申請書
年　　月　　日

(宛先)志摩市長
申請者　代表者住所　　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

志摩市スマート水産業推進支援補助金の交付を受けたいので、志摩市スマート水産業推進支援補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
また、志摩市スマート水産業推進支援補助金交付要綱第2条に定める要件のいずれにも該当し、必要に応じて市が照会を行うことに同意します。

1.	グループの人数　　　　　　　人

2.	所属する漁協　　　名簿に漁協名、支所名または地区名を記入

3.	設置（予定）場所　　　　　　湾　（印をつけた地図を添付）

4.	補助金額（消費税抜き）
費用の種類	単価（円）	数量	金額（円）	備考	
購入費					
リース料					
設置費					
通信費		か月		 月～　 月	

合計額			
補助金額（合計額の2分の1）	,000 	上限100,000円	
※1,000円未満切り捨て

5.	添付書類　・グループの名簿　・地図　・見積書等金額のわかるもの