様式第1号(第5条関係)

志摩市あおさのり海苔網購入補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日

(宛先)志摩市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

志摩市あおさのり海苔網購入補助金の交付を受けたいので、志摩市あおさのり海苔網購入補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
また、志摩市あおさのり海苔網購入補助金交付要綱第2条に定める要件のいずれにも該当し、必要に応じて市が照会を行うことに同意します。

1.	所属する漁協　　　鳥羽磯部　・　三重外湾　　支所名又は地区名　　　　　　　
2.	補助金額（自己負担額の2分の1　上限100,000円）
物品名など	単価(円)	数	金額(円)
（単価×数）	補助金(円)
（金額×1/2）	

					

					
合計			

金額の合計を1,000円未満切り捨てて記入してください。
　　交付申請額　　　　　０００円　　　（上限100,000円）

3.	添付書類　・購入した数量及び単価、金額が証明できる領収書等
　　　　　・写真等