様式第3号（第7条関係）

　　年　　月　　日　

　（宛先）志摩市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　
(自署しない場合は、押印してください)

志摩市あおさのり海苔網購入補助金交付請求書

志摩市あおさのり海苔網購入補助金として、志摩市あおさのり海苔網購入補助金交付要綱7条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	銀　行　等　名	支　　店　　名	
			
口座種類	　１．普　通　　　２．当　座　　　３．その他（　　　　　）	
口座番号								
口座名義人	フリガナ	
		
※ 口座名義は、申請者氏名と同一にしてください。