様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日

(宛先) 志摩市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

誓約書兼同意書

私は、志摩市子育て移住者空き家取得支援事業補助金の交付申請を行うにあたり、下記の事項について誓約します。 
これらにおいて事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して志摩市が行う一切の措置について異議申立てを行いません。

記

1　私は、定住の意志を持って、10年以上当該住宅に居住することを誓約します。

2  私及び世帯員は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではなく、また、暴力団員と密接な関係を持っていません。

3  私は、志摩市子育て移住者空き家住宅取得支援事業補助金交付要綱第11条の取消し要件に該当していないことを確認する目的で、志摩市が固定資産税課税台帳及び住民基本台帳に記録されている私に関する事項を閲覧することに同意します。 

4　私は、志摩市子育て移住者空き家住宅取得支援事業補助金交付要綱第3条第1項の要件に従い、志摩市移住促進空き家改修支援事業補助金の交付申請を行うことを誓約します。

以上