様式第1号(第6条関係)
耐震診断等実施申込書
年　　月　　日　　

　(宛先)志摩市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　私は、志摩市木造住宅耐震診断等事業実施要綱第6条の規定に基づき、木造住宅耐震診断等を受けたいので、下記のとおり申し込みます。
　なお、申込みに当たって、同要綱に定める対象建築物、対象者であることを確認するために、志摩市が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産課税台帳、建築確認申請書等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の所在地	　　　志摩市　　　　　　　　　　番地	
住宅の種類	　専用住宅・(　　　　)併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
建築年次	　　　　　　　　年　　　　月	
階数	　	延床面積	　　　　　　m2	
併用住宅の住宅以外の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
住宅所有者	　	
居住者承諾
(賃貸・共同・長屋住宅などの場合)	　　居住世帯数(　　　)　　　承諾(　有・無　)	
添付書類	　※建築年のわかる書類がある方は、添付してください。	
診断の目的	　耐震補強・診断のみ・除却（いずれかに〇をお願いします）	
　備考　不要な箇所は、＝線で抹消すること。