様式第1号(第4条、第8条関係)
年　　月　　日　　
下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新　規　・　更　新）
　　(宛先)志摩市長	
　	申請業者	ふりがな
商号	　	　	
			　		
		ふりがな
代表者氏名	　		
			　		
		ふりがな
営業所所在地	　		
			電話　　　(　　)　　　　		
［添付書類］
　1　個人の場合は、住民票の写し及び経歴書
　2　法人の場合は、商業登記現在事項全部証明書、定款の写し及び代表者に関する前号に定める書類

　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第2号)
　4　選任する責任技術者名簿(様式第3号)、責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類

　5　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類(様式第4号)
　6　個人の場合は、市町村税の完納証明書等(滞納がないことを証明する書類)
　7　法人の場合は、法人及び代表者の市町村税の完納証明書等(滞納がないことを証明する書類)

　8　規程第3条第1項第4号及び第2項に該当しないことの誓約書(様式第5号)