様式第7号(第9条関係)
年　　　月　　　日　　　	
　下水道使用（開始・休止・廃止・再開）
下水道使用者変更　　　　　　　　　　届
　水道水以外の水の使用		
　　
(宛先)　志摩市長	
届出人　　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　	お客様番号	　　　	　	
下水道使用（開始・休止・廃止・再開）、使用者変更、水道水以外の水の使用を下記のとおり
届け出ます。
(上記の該当に○印をしてください)　	
　	設置場所	　	量水器番号	　	　	
　	
	新使用者	住　所			旧使用者	住　所			
		フリガナ				フリガナ			
		氏　名				氏　名			
		電話番号				電話番号	　		
　　
□使用（開始・休止・廃止・再開）日
□使用者変更日	
　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

使用水の種類	
□水道水　□水道水以外の水（　　　）　□併用	
使用人員	
人	

使用目的	
□家事用　□家事用以外	

　	
　※届出者は、これより上欄を記入してください。
届出人本人確認	□免許証　　□保険証　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
死亡による変更	□　　　年　　　月　　　日　　死亡	
使用料納入方法	□納付書　　□口座振替（口座引継：お客様番号　　　　　　　）	

上記届出を確認しました。	
決裁区分							受　付	

備　考