様式第1号(第4条関係)
排水設備等設置確認申請書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)　志摩市長

　次のとおり、排水設備を設けたいので、必要書類を添付して申請します。
	
申請者	住所	氏名又は名称
電話	　	
工事施工者	住所	氏名又は名称
電話	　	
申請区分	□一般排水　□新設　□増設　□改造　□浄化槽切替
　設備	
	□水洗便所　□新設　□増設　□改造
	□自家
□借家	
設置場所等	設置場所	　　　　　　　　　　番地	面積　　　　　　　　　　　m2	
	土地所有者	住所	氏名又は名称	
使用者	使用者	　　　　　　　　　　番地	氏名又は名称	
	排水人口	家族　　人・従業員　　人・計　　人	世帯数	　	
　	使用料支払者	　					
			使用水	□　水道水　　　□　併用
□　水道水以外の水(　　　)	水道使用者番号	　	
　					
工事実施の期日又は期間	着工予定日
年　　　月　　　日　　　	完成予定日
年　　　月　　　日　　　	
権利者の承諾欄	申請者が、上記の排水設備を設置することにつき承諾します。	
	使用者	住所	　	氏名	　	
	家屋所有者	住所	　	氏名	　	
	土地所有者	住所	　	氏名	　	
添付書類	1　排水設備工事調書
2　平面図	

平面図
平面図(くわしくていねいに)	
　		　	
　	
　付近見取図	凡例	
		公共汚水桝		手洗、洗面器	
		中間桝		流し類	
		雨水桝		トラップ	
		防臭桝		井戸	
		大便器		管の交叉	
		小便器		排水管	
		兼用便器		除害施設装置	
		風呂場		ゴミ取付桝	
	責任技術者印	設計者印	
	　	　	
備考　1　管種、管径、管渠の位置、勾配、延長、桝の位置、高さ、公共下水道との接続箇所、便所の位置、家屋の間取り等を明示すること。
　　　2　使用する材料の材質及び規格を表示すること。