様式第3号(第5条関係)

排水設備等工事完了届

年　　月　　日　　
　　(宛先)　志摩市長	
届出者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	

　みだしのことにつき、次のとおり完了しましたので、志摩市下水道条例第9条第1項の規定に基づき届出します。	
届出区分	排水設備　　□新設　□増設　□改造　□その他(　　　　)	
	水洗便所　　□新設　□増設　□改造　□型　　大小兼	
設置場所	　　　　　　　　　　　　　番地	使用者氏名	　	
着工年月日	年　　月　　日　	完了年月日	年　　月　　日　	
工事施工者	　	氏名
又は
名称	　	
※　届出者は、これより上欄を記入してください。
　上記に基づく検査の結果は、次のとおりです。
検査結果	　□　合格　　□　不合格	
検査事項	検査年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	検査員職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	その他	　	
決裁区分	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
確認年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考