様式第5号(第4条関係)
年　　月　　日　　
誓約書
　　(宛先)志摩市長
業者名(商号)　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
　　志摩市下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項4号及び同条第2項に該当していないことを誓約します。