様式第7号(第16条関係)

年　　　月　　　日　

　(宛先)志摩市教育委員会

　住所　　　　　　　　　　　　　
留学奨学生　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

志摩市海外留学応援奨学金実績報告書

　志摩市海外留学応援奨学金条例施行規則第16条の規定により、領収書等を添えて報告します。
留学に係る経費の総額
(渡航費・滞在費他)	金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　	
留学奨学金（変更）決定額(A)
(留学経費総額の１/２)	金　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
留学奨学金給付額(B)
（ 受 取 済 額 ）	金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　	
清　 算　 額(C)
(A)-(B)	金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　	
※決定を受けた留学内容が、修了したことが分かる資料（修了証、パスポート等の写しなど）を添付すること。