様式第1号(第3条関係)　　　　　　　　　
志摩市留学奨学生願書兼留学奨学金給付申請書	
(ふりがな)

氏名

生年月日	　　(　　　　　　　　　　　　　)

　　年　　月　　日	
学　校　名		
志願する種類	　1　特別奨学生　　2　一般奨学生　（志願する種類を〇で囲んでください。）	
奨学金希望額	　　　　　　　　　　　　　円（留学経費総額の1/2：1,000円未満切捨て）	
留学先		
留学目的		
留学期間（予定）	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日[　　日間:ホームステイ　　日間]	
世帯構成	続 柄	氏　　　名	生 年 月 日	職業等	

					

　志摩市海外留学応援奨学金条例、志摩市海外留学応援奨学金条例施行規則及び志摩市留学奨学生募集要項の規定を理解し、留学奨学生に志願します。
　なお、申請に当たり、別紙市税の納付状況関係証明書取得の同意書を添えて、私の世帯全員の住民情報及び市税の納付状況について、関係台帳により教育委員会が確認することを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日
志願者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　(宛先)志摩市教育委員会	
◎参加する（予定）留学の企画詳細 [目的、スケジュール等]及び留学に係る経費の総額が、分かる資料 [実施要項、パンフレット等] を添付してください。
	※受付番号　第　　号	※選定　　可・否	※この欄へは記入しないでください。	

１．志望動機（なぜ留学したいのか、留学先でしたいこと、など）	

	

	

２．自分の将来は（将来像、目指す姿、何になりたいか、など）	

	

	
	
３．志摩市への想い（現在の志摩市をどう思うか、将来どうあってほしいか、など）	

	

	
	
４．志摩市で自分ができること（留学を体験した自分にできること、したいこと、など）