様式第4号(第12条関係)
留学奨学金変更給付申請書	
留学奨学生氏名	　	
留学奨学生決定日・番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
変更前	留学に係る経費の総額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	留学奨学金額	　　　　　　　　　　　円	
変更後	留学に係る経費の総額	　　　　　　　　　　　　　　円	
	留学奨学金額（A）
【留学経費総額の1/2】	　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
留学奨学金請求(受取)済額（B）

　（請求(受取)日）　	　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（　　　　年　　　月　　　日 請求 (受取) 済）	
差　　　額（C） （（A）-(B)）
(　追加　・　返還　)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
留学奨学金に変更が生じた理由	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）志摩市教育委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　留学奨学生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

※変更前の留学奨学金を既に請求または受け取っている場合は、（B）(C)欄に記入してください。