様式第6号(第14条関係)

年　　　月　　　日　

　(宛先)志摩市教育委員会

　住所　　　　　　　　　　　　　
留学奨学生　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

志摩市海外留学応援奨学金請求書

　志摩市海外留学応援奨学金条例施行規則第14条の規定により、請求します。

請　 求　 額
（（C）-(B))	金　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満切捨て）	
既　給　付　額（B）	金　　　　　　　　　　　　　　円　(あれば金額を記入)	
留学奨学金(変更)決定額（C）	金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　	
留　学　経　費　総　額	金　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　	
振 込 先 口 座	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
	種　別	普通 ・ 当座	口座番号		
	口座名義
(カタカナ)