Title: 様式第1号(第4条関係)
Author: 出口みさと
Last saved by: 山本 浩史
Company: Toshiba

◎申請書は１世帯１枚の提出です

※注意‼申請者の署名は、２箇所あります。
必ず署名をお願いします。

記入例

必ず記入

　　　　　　　就学援助費申請書(委任状・口座振替依頼書)
申請日：令和 　年 　 月 　 日

※１箇所目
必ず署名してください

連絡がとりやすい連絡先を記入

受付印

　志摩市教育委員会　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者
(保護者)

住　所

志摩市阿児町鵜方１２３番地４５
志摩アパート　１０２号

| 名　　  前 | 志摩　太郎
| 連絡先（電話） | ０９０－１２３４－５６７８（母携帯）
就学援助を受けたいので、以下のとおり申請します。申請に係る内容について、
関係機関等において調査することを承諾します。

２　家族の状況(住民基本台帳に登録の家族全員)

対象児童生徒に○

フ　リ　ガ　ナ
名　　  前

児童生徒からみた続柄

生年月日

令和6年度就学する
学校・学年、職業・勤務先

収入の内訳

ｼﾏ　　ﾀﾛｳ
志摩　太郎

父

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
５０・４・４

英虞湾工業（有）

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

ｼﾏ　　ｳﾐｺ
志摩　海子

母

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
５２・７・７

○○○会社

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

〇

ｼﾏ　　ﾊﾅｺ
志摩　花子

本人

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
１９・１０・１

文岡中学校 3年

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

〇

ｼﾏ　　ｶｲﾄ
志摩　海斗

本人

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
２７・ ５・ ５

鵜方小学校 1年

令和6年度の学年を記入

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

ｼﾏ　　ﾘｸﾄ
志摩　陸斗

弟

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
２８・ ６・ ６

鵜方幼稚園

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

就学援助費を受ける対象児童生徒に○印をする

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
・　・

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
・　・

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

Ｒ・Ｈ・Ｓ・Ｔ
・　・

いずれかに✔
（複数可）

１会社員 ２パート ３自営
４無職 ５その他

３．住宅の状況 | □ 持家　　✔ 借家（家賃　月額　60,000 円）　□ その他
４．援助を受けなければならない理由
□　生活保護を（受給中・受給していた） | □　国民年金保険料が免除
□　個人事業税が（減免・免除） | □　国民健康保険税が（減免・免除）
□　市民税が（非課税・減免） | □　児童扶養手当を受給中
□　固定資産税が（減額・免除） | ✔　所得が生活保護基準の1.4倍未満
具体的な申請理由（具体的に状況をご記入ください）
父の転職により前年から所得が減少した。母もパートで家計を支えているが、かなり家計が苦しいため。

※２箇所目
必ず署名してください

委任状
及び承諾書

私は、何らかの特別な事由で納めていない学校徴収金(給食費等)が生じた場合は就学援助費から充当することを承諾します。その際は、学校長を代理人とし、就学援助認定後は、志摩市から支給される援助費の請求・受領に関する権限を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	志摩　太郎
申請者名前

口座振替
依頼書

※就学援助費を
振り込む口座

金融機関

金融機関　　　　　　　支店
百三 銀行　　　　第五 支店

学校口座への振り込みを
希望します

口座種別

普通　　　・　　当座

（注）学校長名義の口座へ振込み、学校に支払管理等を委任する場合のみ、○をなぞってください。その場合は、保護者の口座には振り込まれませんのでご注意ください。

※この申請書に記載された個人情報は、就学援助費認定に係る事務手続きのみに使用し、他の目的のために使用することはありません。
審査 | 認定月日 | 入力
可 ・ 否 | ・　・ |

| 口座番号 | ０１２３４５６ |

フ リ ガ ナ
口座名義

シマ タロウ
志摩　太郎

※個人口座を希望しても、学校からの集金が滞りがちな場合は学校口座となる場合があります。 |

いずれかに記入