学区外・区域外就学申請書

申請日：令和 　　年 　　月 　　日
（宛先）
受付印(教育委員会)

志摩市教育委員会　
申請者
(保護者)	住　所		
	名　　　前	　	
	連絡先（電話）		
以下のとおり学区外・区域外就学を申請します。なお、通学にかかる登下校については、
保護者（申請者）の責任で行います。
児童生徒名前	生年月日	学年	就学指定学校	就学希望学校	
	Ｈ　　・　　・				
就学希望期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
通学方法	自動車　・　自転車　・　徒歩　・　バス　・  その他（　　　　　　　）	

児童生徒名前	生年月日	学年	就学指定学校	就学希望学校	
	Ｈ　　・　　・				
就学希望期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
通学方法	自動車　・　自転車　・　徒歩　・　バス　・  その他（　　　　　　　）	

児童生徒名前	生年月日	学年	就学指定学校	就学希望学校	
	Ｈ　　・　　・				
就学希望期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
通学方法	自動車　・　自転車　・　徒歩　・　バス　・  その他（　　　　　　　）	

申請理由		
※就学希望期間の終了日は年度末となりますので、更新の場合は再度申請書を提出してください。