製造所
貯蔵所
取扱所

様式第6号(第5条関係)　　　

　 危険物　　　　工事遅延届出書

年　　月　　日　
(宛先)
志摩市長　
(電話　　　　　　　　　　　)

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日　　　　 　第　　　　号	
危険物の類、品名(指
定数量)、最大数量		指定数量の倍数
　　　　　　倍	
工事遅延理由		
工事開始予定年月日		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所
の所在地を記入すること。
　　　2　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量
が品名の記載のみで明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。