様式第13号(第13条関係)

許　　可　　証
タンク検査済証

　　　
　　　　　　　　　　　　再交付申請書

年　　月　　日　
(宛先)
志摩市長　
(電話　　　　　　　　　　　)

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日　　　　 　第　　　　号	
タンク検査年月日
及び検査番号	　　　年　　月　　日　　　　 　第　　　　号	
再交付の理由		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所
の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。