様式第4号(第5条関係)

製造所
貯蔵所
取扱所

　　　
危険物　　　　設置者住所・氏名、設置場所地名・地番変更届出書

年　　月　　日　
(宛先)
志摩市長　
(電話　　　　　　　　　　　)

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	変更後の住所・氏名		
	変更前の住所・氏名		
設 置 場 所	変更後の地名・地番		
	変更前の地名・地番		
対象施設名称		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所
の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。