様式第14号(第14条関係)

設置
変更

　　　
　　　　　　危険物製造所等　　　取りやめ届出書

年　　月　　日　
(宛先)
志摩市長　
(電話　　　　　　　　　　　)

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
受付年月日及び受付番号	　　　年　　月　　日　　 　第　　　　号	
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日　　 　第　　　　号	
取りやめの理由		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の
所在地を記入すること。
　　　2　設置又は変更の許可を受けた後の取りやめにあっては、交付
された許可証を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。