様式第1号(第8条関係)
　　　　年　　月　　日
(宛先)志摩市長

申請者	住　　　　所：		
	氏名又は名称：		
	代表者職氏名：		
	生年月日（年齢）：	　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	電話番号：		
	E-mail　　　：		

エントリーシート

　志摩市を元気にする創業支援補助金交付要綱(以下｢要綱｣という｡)第8条の規定により、エントリーシートに関係書類を添えて提出します。なお、市長が、補助金の交付に関し必要な事項について、必要に応じて関係機関に対し、報告を求め、又は調査することに同意します。

１．基 礎 情 報
現在の職業		
申請業種		創業等希望時期	　　　年　　月頃	
開業予定地		開業予定形態	個人 ・ 法人	
創業種別と
経営経験		新規創業（事業を経営したことはない）	
		新規創業（事業を経営していたが、現在はやめている）	
		第二創業（現在、異業種の事業を経営している）	
		※現在、経営している事業内容や屋号

２．事 業 内 容
事業名称		
創業等の目的・動機		
解決したい課題		
補助金の加算項目
（要綱第6条別表2の加算を希望する場合は、○を記載し、７「加算項目詳細」を記載してください。）		国立公園を活用した新観光体験創出事業（３０万円加算）	
		地場産品を活用した特産品開発事業（２０万円加算）	
		地域課題解決事業（１０万円加算）	
		スタートアップ（５０万円加算）	
具体的な事業内容
（主なメニュー、製品・サービス等）		

３．事業戦略と自己アピール
販売ターゲット		
セールスポイント
（自社の強みや他社との差別化等）		
創業等をしようとする事業に関する経験	期　間	略　　歴	
	年 　月～　 　年 　月		
	年 　月～　 　年 　月		
	年 　月～　 　年 　月		
	年 　月～　 　年 　月		
創業等をしようとする業種に関する資格（保有していれば記載）	資　　　　格	

		
創業等をしようとする事業に必要となる許認可
 (必要な許認可がある場合は、その名称を記載し、取得済か否か記載)	許認可名称	取得状況	
		済・未	
		済・未	
		済・未	
販売・集客方法		

４．資金・収支計画（創業準備から創業１年目まで）
設備資金総額	金　　額	
円	
内訳（主な必要経費）	金　　額	
設　備　資　金		円	
		円	
		円	
		円	
		円	

	方　　　　法	金　　額	
資　金　調　達	自己資金	円	
	親、兄弟、友人等からの借入	円	
	金融機関からの借入	円	
	その他（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
	希望する補助金額	円	
	【合計】	円	
○金融機関からの資金の調達状況
□ 調達済み
□ 調達に向け進行中（相談済みで事業実施期間中に調達見込みがある）
□ 相談中（現時点では、調達見込みは未定である）
□ 未相談

５．事業の詳細
１．主力商品と単価	①商品・サービス名	
		
	②提供価格（単価）	
		
２．想定客単価	①お客様1人（または1社）あたりの平均利用額・・・Ａ	
		
３．営業・稼働計画	①営業時間	
	：　　 ～ 　　：　　（　　　時間）	
	②営業日数・・・Ｂ	
	月 　　　日営業（定休日：毎週　　曜日）	
４. 売上見込みの根拠	客単価（Ａ　　　円）× 1日の想定客数（約　　　人）× 月の営業日数（Ｂ　　　　日）＝ 月間売上見込：（　　　　　　　円）	
５．従業員の雇用計画	創業時の雇用予定	
	・正社員（常勤）： 　　　名
・パート・アルバイト： 　　名
※将来的な増員予定があれば記入：	

６．創業後の収支シミュレーション（月額）
	計算式・内容	創業当初	創業3年後	
売 上 高　①	客単価×客数等	円	円	
売上原価　②	仕入れ、材料費など	円	円	
売上総利益　③	①－②	円	円	
経費（販売管理費）	
人件費	従業員の給与・手当	円	円	
家賃	テナント料・駐車場代	円	円	
水道光熱費	電気・ガス・水道	円	円	
広告宣伝費	ネット広告・チラシ	円	円	
その他経費	通信費、消耗品、保険など	円	円	
経費合計　④	上記経費の合計	円	円	
営業利益　⑤	③－④	円	円	

添付書類
○資格を証明する書類の写し(創業等に際して法律に基づく資格が必要な場合に限る。)
〇創業予定地が確認できる書類
○前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

７．加算項目詳細（補助金加算項目がある場合のみ記載してください）
（１）国立公園を活用した新観光体験創出事業
審査要件	具体的な計画内容（○を記入及び記述）	
①関係機関との調整
（必須項目）	□ 自然公園法等の許認可・調整状況について	
		取得済み・調整済み	
		交付決定後に取得予定（見込みあり）	
	【調整相手（機関名・担当課等）と進捗状況】	
	記述：誰に、いつ、どのような調整を行ったか具体的に記載してください。
	
②体験の提供
（必須項目）	□ 単なる場所貸しではなく、人的サービスが付随しますか？	
		ガイド・インストラクター等が同行・指導する	
		その他（具体的な内容：　　　　　　　　　　　　　　）	
	【誰が・どのような案内/指導を行うか】	
	記述：案内や指導内容について具体的に記載してください。
	
③独自性の確保
（1つ以上選択して○を記入）	□ 該当する要素を選択し、具体策を記述してください	
		歴史・文化の伝達（海女文化、自然の解説等）	
		環境への配慮（保全活動、寄付の仕組み等）	
		地域内循環（他店との連携、市内産品の活用）	
		特定層への対応（インバウンド、平日誘客等）	
	【具体的工夫】	
	記述：工夫した点について具体的に記載してください。
　	

（２）地場産品を活用した特産品開発事業
審査要件	具体的な計画内容（○を記入及び記述）	
①地域資源の活用
（必須項目）	□ 使用する主な市内産原材料名	
	記述：具体的に記載してください。
	
②生産者との連携
（必須項目）	□ 原材料の調達先（連携先）との調整状況	
		連携・調達確約済み	
		交渉中（見込みあり）	
	【連携する生産者・団体名】	
	記述：生産者・団体名及び調整内容を具体的に記載してください。
	
③市場性・発展性
（1つ以上選択して○を記入）	□ 該当する要素を選択し、具体策を記述してください	
		未利用資源の活用（規格外品、低利用魚等）	
		販路の明確化（市外・県外販売、EC、ふるさと納税等）	
		新技術・新分野への挑戦（異業種連携等）	
	【具体的工夫】	
	記述：工夫した点について具体的に記載してください。

（３）地域課題解決事業
審査要件	具体的な計画内容（○を記入及び記述）	
①課題の特定
（必須項目）	□ 何に基づき課題を特定しましたか？	
		公的なデータ（人口推計等）	
		住民・関係者へのヒアリング	
		その他（具体的な内容：　　　　　　　　　　　　　　）	
	【特定した具体的課題（困りごと）】	
	記述：具体的に記載してください。	
②収益モデル
（必須項目）	□ 補助金終了後の収益確保の方法	
		利用者からの対価	
		企業・行政等からの委託料	
		その他（広告収入等：　　　　　　　　　　　　　　　）	
③実効性の確保
（1つ以上選択して○を記入）	□ 該当する要素を選択し、具体策を記述してください	
		地域コミュニティ（自治会等）との連携	
		成果目標（KPI）の設定	
		ICT等の新手法の導入	
	【具体的工夫】	
	記述：工夫した点について具体的に記載してください。

（４）スタートアップ
審査要件	具体的な計画内容（記述）	
革新性・成長性	□ 既存事業との違い（イノベーション）及び成長戦略	
	記述：どのような技術・アイデアで、市場や産業に変革をもたらすか、また短期間での成長計画について記入してください。