様式第1号(第6条関係)

志摩市小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付申請書

　　年　　月　　日

(宛先)志摩市長
申請者　　　住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　）

　志摩市小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり交付申請します。なお、市長が、補助金の交付に関し必要な事項について、必要に応じて、関係機関に対し、報告を求め、又は調査することに同意します。
１.資金の種類
※該当する資金を○で囲む。	(1)小規模事業者経営改善資金（マル経融資）
(2)生活衛生改善貸付
　上記資金の取引番号（　　　　　　　　　　　　　）	
２.借入金額	　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
３.融資実行日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
４.利子補給対象期間	　　　年　　　月～　　　　　年　　　月
（融資期間　　　年　　月～　　　年　　月　　計　　月）	
５.上記期間内の支払利子額	　　　　　　　　　　　　　　円（利率　　　％）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
６.利子補給補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　	
７.市内の主たる事業所	住所
名称	
注）６の利子補給補助金申請額は、補助の対象となる期間に償還した融資に係る利子の利率を１パーセントとして計算した額（千円未満切捨て）を記載すること。
添付書類　・借入金の償還表の写し
　　　　　・株式会社日本政策金融公庫が発行した利息支払証明書とお支払い済額明細書
・市に住所を有しない個人にあっては、住所を有する市区町村の税の完納証明書