HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）を自費で接種した人の払い戻しについて

ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（HPVワクチン、子宮頸がん予防ワクチン）の積極的な勧奨が差し控えられていたことにより、定期接種（公費負担）を受けることができず、定期接種の期間を過ぎてから自費で接種した人に接種費用の払い戻し（償還払い）を行います。

(1)平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性 (2)令和4年4月1日時点で志摩市に住民登録がある人　※令和4年4月1日時点で志摩市に住民登録がない人への払い戻しについては、令和4年4月1日時点で住民登録があった自治体にお問い合わせください。 (3)定期接種対象年齢(小学6年生～高校1年生相当)の期間に3回接種が完了していない人 (4)17歳となる日の属する年度(高校2年生相当)の初日以降に任意接種を受け、実費を負担していること (5)日本国内の医療機関で接種を受けたこと (6)償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降にキャッチアップ接種として定期接種を受けていないこと

・サーバリックス（組換え沈降2価HPVワクチン） ・ガーダシル（組換え沈降4価HPVワクチン） ※シルガード9（9価HPVワクチン）は対象外  

任意接種を受け、医療機関に支払った接種費用（上限額あり。文書料等接種費用に含まない金額は除く。） ※接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書等）を提出できない場合や接種した医療機関に自己負担額の確認がとれない場合等は、志摩市の基準単価により市で決定します。  

令和7年3月31日まで  

下記の必要書類を揃え、健康推進課（保健センター）窓口または郵送にて申請してください。 任意接種費用支給決定通知書を発行の後、指定された口座に支給決定額をお振込みします。  

1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（健康推進課窓口にも様式があります）　　　

※両面印刷してください 2.被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し（申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）など）　※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの 3.振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用） 4.接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）　※原本に限る 5.接種記録が確認できる書類（母子健康手帳の「予防接種の記録」欄の写し等）　※お持ちでない場合は、接種医療機関で下記「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の交付を受け、原本を提出してください。（健康推進課窓口にも様式があります）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を提出していただくことがあります。